七天记者 颜宏 每年的政府财政预算案中，医疗健康方面的支出都是预算中的大头，且持续增长，但魁北克民众获得的医疗服务却每况愈下，特别是新冠病毒疫情的突然到来彻底扯下了魁省医疗系统的最后一块遮羞布，让我们真实地看到健康医疗服务网络的脆弱和不堪。虽然魁省的新冠病毒疫情爆发比卑诗省和安省要晚，却一骑绝尘，很快甩掉其他省份成为整个加拿大疫情最严重的地区，确诊感染人数和死亡人数都占到了全加拿大一半以上，特别是2020年4月初在长期护理中心CHLSD（Centres d’hébergement et de soins de longue durée）开始爆发的疫情危机和人道危机更是把魁省庞大而没有效率的医疗和社会服务系统推到了聚光灯下，让民众第一次看到这个怪兽般官僚机器的丑陋面目。 其实不仅是这次疫情的冲击，魁省医疗系统的效率低、人手短缺、管理不善、设施老旧、官僚作风严重等问题给魁省民众带来的看病难、看病慢等问题早就引起了民众和政府的关注，几乎每一届政府的卫生厅长都在上任时信誓旦旦地表示要对医疗进行改革，但却至今没有一人的改革获得了成功。 医疗系统改革史 现在和每个人都息息相关、也是魁省政府财政支出重头的医疗和社会服务体系是1971年建立起来的，政府主要承担医护服务保险者和医护系统管理者的角色。其中医护服务保险主要包括1961年创立的住院保险，即住院免费的制度设计；1970年建立并逐渐完善起来的疾病保险，即看医生、做检查等疾病诊疗免费的制度基础；随着社会的发展，又在1997年开始把药物包括进去，由政府和私营保险公司共同承担起大部分药物的费用，使得民众只需要支付一小部分甚至免费就能获得需要的药物；还有一些针对特殊群体提供的医护保险，如针对儿童的免费牙医服务，针对残疾人士的免费辅助器械等。 随着时间的推移，这套50多年前建立的系统的弊端日渐显现，并成为“吞金巨兽”，给魁省的财政带来沉重的负担，于是在1994年到1998年担任魁北克人党政府卫生厅长的Jean Rochon奉省长Lucien Bouchard“零赤字”的指示在1996年对魁省的医疗系统进行大刀阔斧地削减：关闭了7家医院和6,500 多张床位；让30,000 多名医护人员退休；创建地区委员会，即根据地区需求调整医疗服务的自治实体；让CLSC承担更多的基本医疗服务以减少医院门诊的负担。但这项改革进行时，同时赶上联邦政府削减给各个省份或地区的健康支付转移费用和魁省政府的“零赤字”目标，原本计划是把削减医院服务节省下的资金转给CLSC，从而让CLSC拥有更多的资源，提供更多的服务，但实际这笔资金转移并没有发生，可以说从那时开始，魁省的基本医疗服务，包括上门护理服务就一直处于短缺状态。 由于CLSC提供服务的短缺、魁省民众难以找到家庭医生等原因，患者不得不去医院就医，又导致魁省的医院人满为患，急诊都要等待几个、十几个小时才能见到医生，于是接替Jean Rochon的卫生厅长Pauline Marois（1998-2001）任命Michel Clair率领医疗系统调查委员会对魁省的医疗系统进行实地调查和分析，并提供改进建议。这个委员会提出的建议部分沿用至今，包括创建家庭医学小组GMF（Groupe de médecine de famille ）；推广执业护士（infirmières praticiennes）认证制度；老人的医疗保险；设立每周7天、每天24小时不间断的健康咨询热线等。 凭借Michel Clair委员会的改革建议，在2001到2003年担任卫生厅长，也就是现在的魁省省长的François Legault进行了又一次的医疗系统改革，目标是到2004年让每一个魁北克民众可以随时能看上家庭医生，并创建了第一个GMF，还通过了一项特别法案，强制家庭医生看更多的病人，否则将接到巨额罚单，但他忘记了魁省的家庭医生都是自雇职业者，并不是医院的雇员，他的强制要求对他们不产生作用。 2003年魁省大选，魁北克人党落败，Jean Charest领导的魁省自由党获得了竞选胜利，占据了魁省国民议会的多数，于是自由党政府的卫生厅长、神经外科医生Philippe Couillard（2003-2008）主导的改革方案废除了地区委员会，把CLSC、CHSLD等相关机构与医院合并，创建卫生和社会服务机构(ASSS) 以及卫生和社会服务中心 (CSSS)。这个想法在理论上是可行的，可让各个机构有效连接对同一个病人负责，比如一个老人生病住院，出院后会得到CLSC 的家庭护理，如果身体情况继续恶化，会转到CHSLD。但在实际操作中却在蒙特利尔遇到巨大的问题，那就是任何一家医院都希望独立自主，不愿意被合并，于是想尽办法抵制，再加上行政区划的限制，出现居民不能得到街对面CLSC的服务，或者负责基本医疗的CSSS辖区内居然没有医院之类的怪现象。而没有被合并的医院则争相构建超级医疗中心，催生了蒙特利尔四大医院项目的建设，即蒙特利尔大学医学中心（CHUM）、其研究中心（CRCHUM）、麦吉尔大学医学中心(CUSM) 和Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine。总体来说，这四个项目的总建设成本高达70 亿元，还爆出SNC-Lavalin公司为了取得建设合同，而向CUSM两名高官行贿2250万元的丑闻，最终却没有解决魁省医院不堪重负的问题。连改革的主导者Philippe Couillard最后都承认改革没有达到预期目标。 2008年接任卫生厅长的Yves Bolduc（2008-2012）则希望在医疗系统中引入丰田精益生产法，像工业生产那样在医疗系统内优化流程，提高效率、降低浪费。这位医生出身的卫生厅长在重组Alma和Val-d’Or两个地区的医疗系统时使用了这种方法，取得了令人瞩目的成果，一年内让Val-d’Or 地区医院的手术等待时间减少了40%，于是希望推广到全省，通过消除不必要的任务、优化工作流程，在民众获得医疗服务和减少等候名单方面提高20%到30% 的效率，可惜的是，医疗服务面对的是有各种情绪且复杂多变的人，不是毫无感情的机器，这套在工业生产中行之有效的方法在医疗系统中并没有产生同样的效果。其实不止在魁省，丰田生产法在其他卫生系统的应用也没有成功的案例。 担任自由党少数政府下一任卫生厅长的Réjean Hébert（2012-2014）也试图对魁省的医疗系统进行改革，并提出了一项资助居家护理的保险，可惜的是少数党政府短命，再加上预算特别紧张，根本没钱让这位居家护理的前沿学者把他的计划付诸于实践。 接下来就是大刀阔斧对魁省系列系统进行改革的Gaétan Barrette（2014-2018），他在曾改革失败的省长Philippe Couillard的支持下，在2014年、2015年连续进行两次重大医疗系统改革。在前自由党政府看来，原来全省有30多个地区医护管理机构，造成多头管理、协调行动效率低下、医护资源分配不畅等影响医护服务的问题，为此进行的改革方案是把各个地区为政的医护管理机构整合成超地区界限的CISSS中心，全省设立了22个综合保健和社会服务中心CISSS（centre intégré de … Continue reading 魁省医疗系统又改革 这一次能成吗？